Просто о сложном

PRO АДЕНОИДЫ

«РroАденоиды»


Мне есть что рассказать по этой теме. 12 лет я занимаюсь лечением детей с аденотонзилярной патологией, у нас есть огромный опыт и наработки  в этой сфере. Более 15 000 детей в базе клиники. 
Начнём с того, что Аденоиды это не диагноз и не заболевание, а часть лимфаденоидного глоточного кольца- непарная миндалина глотки, расположенная в ее верхнем этаже - носоглотке.
Именно в носоглотку открываются задние отделы полости носа посредством хоан, по сути те же ноздри только с другого конца полости носа, и именно их просвет мы оцениваем, проводя эндоскопическое исследование, и именно от их просвета зависит объём носового дыхания  и
степень назальной обструкции при увеличенных аденоидах 
То, от чего все Родители так стремятся избавиться, помогает ребёнку сформировать приобретённый иммунитет. Кто был на приеме знает мое высказывание про датчик иммунной системы на периферии (аденоид), который считывает информацию от поступающих на его поверхность раздражителей (антигенов) и подбирает верный код к быстрому и эффективному уничтожению патологического агента Аденоид становится «шоковым органом» как только ребёнок начинает активную социальную жизнь, что как правило совпадает с началом посещения ДДУ, поэтому когда Родители так активно и беспощадно ругают и обвиняют сад во всех бедах своего ребёнка, мы хорошо все понимаем.
Именно с этого периода происходит активное «обсеменение» разнообразной флорой ткани аденоидов, и их физиологическая работа, именно Аденоиды становятся яслями для Т- и В -
лимфоцитов в их взрослой и долгой жизни. Флора- своего рода топливо, которое необходимо двигателю чтобы он работал и выполнял возложенные на него функции.

Но крайне важно - не упустить время когда норма становится проблемой
На сегодняшний день мы имеем весьма противоречивые мнения на счёт роди патогенной микрофлоры, населяющих носоглотку.
Лично я занимаюсь ее лечением только у детей с так называемым хроническим и рецидивирующим аденоидитом, когда прослеживается чёткая корреляция между наличием таких микроорганизмов как Moraxella catarrhalis ; h.influenzae, str.pneumoniae; st. aureus .
«Доктор, у нас Аденоиды нас направили на их удаление» та фраза, которую я слышу каждый день на протяжении последних 12 лет. 
Хорошо, продолжаю беседу я, а что беспокоит ребёнка? На это чаще всего Родители отвечают разное, и как правило эти жалобы слабо коррелируют с диагнозом и, уж тем более, вряд ли являются показаниям для аденотомии.
Итак, какие состояния и жалобы должны вас привести к врачу оториноларингологу для обследования и лечения ? 
1. Нарушение носового дыхания. Оно может быть разной степени выраженности, дневное/ночное.

Тут надо подробно разбираться и коррелировать степень визуальной
назальной обструкции (при эндоскопии к размеру хоан и обьему носоглотки). Нужно также понимать, что затруднение дыхания может быть обусловлено и другими патологическими  состояниями полости носа 
2. Храп. Как правило это тревожный признак, своего рода «красный флаг» для обращения, однако эпизодический храп во время болезни, прекращающийся при выздоровлении ребёнка не должен пугать и в целом допустим.

Отёчность слизистой и патологический экссудат в полости носа и носоглотки, особенности анатомического строение способствуют появлению ронхопатии.

3. Экссудативный средний отит/длительно не разрешающийся и повторяющиеся частые средние отиты, та патология слухового анализатора, требующая контроля аденоидов/трубных валиков и их положения по отношению к глоточному устью слуховой трубы. 
4. Сидром обструктивного апноэ сна (СОАС) тревожный знак, требующий от вас безотлагательного обращения. 
5. Нарушение зубочелюстной системы. Кариес молочных зубов, нарушение прикуса, приоткрытый рот (необходимо проводить тест на возможность дыхания при закрытом принудительно рте, так как  часто данные состояния связаны с несогласованным ростом верхней и нижней челюсти). Требующееся лечение у врача - ортодонта, нам необходимо чтобы
при установке конструкций, нос дышал. 
6. Рецидивирующие риниты (как правило слизисто-гнойного характера) когда затягивается процесс восстановления.
7. Раздражительность, частые ОРВИ; риносинуситы; постоянная гнусавость

Мы одни из первых популяризовывали ещё 5-6 лет назад эндоскопическое исследование носоглотки как единственно верный и отвечающий на все вопросы метод диагностики. 
1. Видеоэндоскопия. Тонкой камерой мы осматриваем аденоидную ткань, её прилежание к глоточным устьям слуховых труб, степень обструкции хоан, вариант воспаления (Морфологические изменения в глоточной миндалине при ее гипертрофии- отражают иммунореактивное состояние, связанное с постоянной бактериальной обсемененностью лакун и
соответсвенно усиленной циркуляцией в ткани лимфоцитов. И именно при эндоскопическом визуальном осмотре в режиме реального времени нам удаётся понять будет ли ткань миндалины поддаваться какой либо терапии, или же все борозды сглажены и по сути уже наступил фиброз, и кроме оперативного лечения вариантов нет.
- Предвкушая традиционные вопросы про рентген диагностику скажу, что метод имеет историческую ценность, массу погрешностей, и в целом малую информативность. И может быть использован только в случаях отсутствия возможности провести эндоскопию носоглотки.
- Также имейте в виду, что при обычном рутинном осмотре Аденоиды не видны, даже тот 1 случай на 100, когда лимфоидная ткань «показывается» из под занавески мягкого неба, абсолютно не информативен и не даёт никаких представлений о Аденоидах.
2. Импедансометрия (тимпанограмма) метод измерения давления в барабанной полости, подвижности барабанной перепонки.

Позволяет в целом оценить функционирование слуховой трубы, наличие /отсутсвие экссудата и определить «отправную точку» в динамике наблюдений за ЭСО.

Ведь вы помните про время, которое наиболее важно и определяет нашу тактику при данном заболевании. Также данное исследование определяет «риски отитов» при ОРВИ .

3. Исследование состава и «баланса» микрофлоры, при выраженном бактериальном воспалении в ткани лимфоидной ткани, опять же определяется при эндоскопическом осмотре.
Требуется далеко не всем.

Ещё пять лет назад, когда появился наш Инстаграмм, нас несколько «дискредитировали» родители детишек, говоря о том, что мы им «вылечили аденоиды» .
Конечно они это делали и делают по доброму и я их за это конечно же люблю. Я против терминологии «вылечили аденоид».

Проводя контрольную эндоскопию пациентам и показывая аденоид на мониторе, родители всегда спрашивают :- «ну что ушёл аденоид? Все, нет его больше»?

Я отвечаю :- «да нет, не ушёл вот же он, на месте» При этом прошёл ЭСО, храп, ребёнок дышит и реже болеет ОРВИ.

Ну что запутал вас? 
Давайте разбираться.

На сегодняшний день мы не имеем ни одного 100% доказанного
препарата или методики уменьшающей аденоид. Нет лекарства от аденоидов. И я уверен его никогда не будет, так как масса факторов, влияющих на рост, этого иммунного органа. 
Два способа имеющие относительно убедительные, положительные данные на размер и проявления аденоидов являются - назальный душ солевыми растворами (бежать перечитывать наши публикации про ирригационную терапию) и интраназальные топические стероидные
спреи. 

Да, когда приобретённый иммунитет окрепнет к 8-12 годам, когда размер носоглотки с ростом костей лицевого скелета станет больше, то и аденоиды уменьшатся, а к 12-14 годам чаще всего мы не находим их и вообще в носоглотке. 
Адекватным и общепринятым в практике детских оториноларингологов во всем мире является наблюдательная тактика, у детей у которых нет показаний для аденотомии. А они абсолютно четкие и нами описаны (следущий пост будет посвящен им).

Заметьте, я ни разу не сказал про степени.

История, мол, вторая - хорошо, а третья - операция, абсолютна не верна. Каждая эта степень имеет варианты клинических проявлений, которые и определяют тактику нашего наблюдения/лечения.
Дело не в степени совершенно. То есть, когда ребёнок в периоде между ОРВИ хорошо дышит носом и у него нет проблем с функцией слуховой трубы, а после ОРВИ носовое дыхание восстанавливается в течении 2 х недель, то скажите спасибо вашему лор-врачу, купите ему
коньяк, а сами ждите 8-12 лет, все хорошо. 
1 ст для детей является нормой.

Уж сколько мне пришлось объяснять родителям, что удалять
такой аденоид не нужно. Часто разговор на приёме начинается с фразы родителей :- «нас отправили на аденотомию, а мы не хотим» и в равной степени это касается случаев,  когда есть все показания для операции
и нет ни одного!

И кроме этого,  при эндоскопическом осмотре и Аденоида самого тоже нет, или он физиологической величины. 
И ведь правда, в один приемный день ко мне приходят Пациенты с 100% показанием для аденотомии, Родители которых никак не идут на эту операцию, и категорически против неё. Я обосновываю, и отказываю им в лечении- так как,  в таких случаях-  только операция.

И так же обращаются Пациенты с полным отсутствием показаний для аденотомии, но очень настроенные на неё (исходя из неправильно выстроенных бытовых мнений :- «вот Вовчику удалили и теперь
он перестал болеть». 

Таких Пациентов естественно мы лечим, если удаётся «достучаться». 
И теперь собственно к делу!

⚡️ПОКАЗАНИЯ для хирургического лечения ⚡️

❌ СОАС (синдром
обструктивного апное сна) задержки дыхания во сне, подтверждённые полисомнографией .
❌ЭСО - экссудативный средний отит не поддающийся консервативному лечению, с сохранением экссудата более 3- 5-ти месяцев

❌повторяющиеся риносинуситы
❌неэффективность адекватной консервативной терапии. С сохранением симптома:- ронхопатии (храпа) и повторяющиеся гнойные аденоидиты/отиты,  не смотря на проводимую (адекватную) терапию .
❌нарушение прикуса/прогрессирующий кариес из за ротового дыхания во сне, формирование «аденоидного лица» такие грубые симптомокомплексы в условиях хорошо развитой медицины сегодня уже не так часто встречаются , но тем не менее...