Просто о сложном

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Напомню, что болезни глотки, проявляют себя двумя группами:


1. Остро, как правило, с быстрым развитием, температурой выше 38, интенсивными болями, вовлекающими в процесс шею и даже уши.  

Как  правило, диагностика осуществляется в экстренном порядке,

врачом педиатром, терапевтом или оториноларингологом, опираясь на
анамнез, набор симптомов, осмотр, экспресс диагностику стрептококка (Стрептатест), оценку результатов  лабораторных и иммуносерологических анализов, личный опыт. Тщательный разбор подобных состояний крайне важен, прежде, чтобы назначить корректное лечение, добиться выздоровления, подтвердить окончательный диагноз и постараться предотвратить развитие схожих эпизодов  в будущем.

Вот почему адекватная оценка пациентом таких острых состояний невозможна. И, к сожалению, тенденция массового врачебного подхода за 25 лет в России так же не сильно меняется. И минуя диагностику, на выходе мы имеем неоднозначный диагноз «ангина», прием одной и более группы антибиотика,  зачастую, не решенный  процесс и появление длительно сохраняющихся  жалоб, которые подводят нас к следующей группе.
2. «Полутонов», позвольте такое определение, из практики, состояния которые посещают пациента интервалами и зависят от времени суток, сезона года, климата, температурного режима, нахождения в или вне помещения, нервного или физического напряжения. Либо перманентно присутствующих, т.е. ежедневные, со слабыми или умеренными проявлениями, но почти всегда изнуряющими, в силу своей длительности. И, как раз, подобный анализ пациентом очень помогает пониманию, в купе с диагностикой и осмотром  врачом, оценки глубины
возможных хронических перестроек и правильной постановке диагноза. Набор симптомов может быть самым разнообразным, от ощущения

кислого или гнилостного привкуса во рту, до сухости, першения, осиплости, кома в горле. Или появления плотного белого спрессованного
(казеозного) отделяемого из миндалин, жалоба, которая  является, чуть ли не самой распространенной у меня на приеме. 
Вероятно  речь идет о хроническом тонзиллите, как о поражении ткани миндалины и здесь желательно вспомнить или спросить у родителей о частоте заболеваний горла с самого детства, а может и полистать амбулаторную карту.  Структура миндалины, очень походит на структуру морской губки  и ткань ее выполняет защитную (барьерную) для горла функцию. Поэтому она имеет многочисленные «поры», различной глубины и диаметра для увеличения поверхности соприкосновения с вирусами, бактериями, грибами. В результате многочисленных микровоспалений структура этой «губки» меняется и  когда-то защитная ткань превращается в рубцовую, а «поры» при таком процессе  деформируются,  что неизбежно приводит к застою в них элементов пищи, слущенного эпителия, микроорганизмов. Такой процесс истощает защитные иммунные функции миндалины и, как правило, неизбежно приводит к осложнениям. Даже акне на лице, с которыми вы безуспешно боретесь не один год, могут являться следствием наличия постоянного очага инфекции в горле.

Следующее, на что хочется обратить ваше внимание, это плохое носовое дыхание, наличие кариозных зубов, проблемы желудочно-кишечного тракта. Все эти состояния могут являться причинами, поддерживающими
воспаление в миндалинах, поэтому стоит посетить соответствующих специалистов. Из диагностики необходимо сделать:


культуральное исследование, т.е. мазок (посев) на флору и чувствительность к антибиотикам из носа и зева. Учтите, что условия взятия натощак, не чистив зубы и отсутствие приема антибиотика в течении не менее 2 недель, общий анализ крови, С реактивный белок крови, антистрептолизин О крови, анти ДНКазы В крови, антистрептокиназы крови.

Вы все сдали, вы молодцы, вы у лор врача на приеме с результатами! Чем мы можем помочь?

Во первых, учтем ваши наблюдения за собой, жалобы и общее состояние. Во вторых, проведем тщательный осмотр лор органов с помощью оптики.

В третьих, проанализируем представленные вами результаты обследований. Достаточно ли этого, чтобы ответить на все вопросы?

Не всегда.

Только проведя корректное лечение и оценив эффективность и главное, длительность эффекта, мы можем судить о глубине хронических изменений, это в четвертых.
Как строится процесс лечения? Чтобы двигаться от простого к сложному,

в настоящее время и не только в России, применяются процедуры промывания миндалин раствором антисептика, первостепенной задачей которых стоит очищение миндалины и наблюдение за эффективностью подобных процедур, т.е. уменьшение признаков воспаления и как следствие жалоб.

В России традиционным, является промывание миндалин при помощи заведения в лакуны миндалин канюли надетой на шприц, с последующей подачей раствора антисептика под давлением, мы считаем, что такой

метод устарел и обладает высокой травматичностью, не затрагивает лакуны диаметр которых меньше диаметра канюли, а промывая жидкость,

обсеменяет полость рта и глотки. В нашей клинике мы используем метод ультразвуковой вакуумной аспирации (вытягивания), преимуществом которой является малая травматичность, герметичность поля промывания (миндалины). В результате промывная жидкость не попадает за пределы насадки одетой на миндалину, очищения всего объема миндалины, хорошую переносимость.

Курс промываний миндалин состоит из 5 – 10 процедур и повторяется, как правило, дважды в год.

Стоит сказать, что каждый случай индивидуален, промывания не станут панацеей и не вычеркнут приставки: «хронический», т.к. речь идет о необратимых перестройках, но значительно облегчить процесс, взять под контроль и возможно остановить дальнейшее развитие и избежать удаления миндалин, представляется возможным! 
Сколько раз мне приходится слышать на приеме- «доктор, у меня обостряется постоянно тонзиллит, и постоянные ангины» .
Зачастую так говорят Пациенты, либо те, кто сам придумал себе диагноз, либо те, кто получил неправильную информацию от своего доктора на приеме, или неверно (неправильно) ее интерпретировал. 
Мы много пишем про хронический тонзиллит, опираясь на современные источники (AAO-HNS).
   В постах до этого писали про показания к удалению миндалин, согласно критериям, признанным во всем мире, и как правило считаем и протоколируем у пациентов частоту эпизодов обострения хронического тонзиллофарингита.
И вроде это все знают уже, но теперь есть проблема в интерпретации этих самых обострений. 
Итак, под эпизодами обострений ХТ мы принимаем следующие клинические признаки :
1. Боль в глотке, усиливающаяся при глотании.
2. Повышение температуры тела 38,3 и выше.
3. Экссудация в небных миндалинах .
4. Шейный лимфаденит .
5. Увеличенные в размере (2 см и более ) небные миндалины.
6. Болезненность небных миндалин при шпательной пробе .
7. Положительный мазок или экспесс тест на Str.pyogenus (Бетта гемолитический стрептококк группы А).

Позволю себе остановиться на этом пункте. Все больше зарубежных исследований доказывают, что 30% стрептококка находится внутриклеточно и при типичном бактериальной посеве не выявляется.

В связи с этим мы все чаще при типичных картинах обострений ХТ
применяем в лечении макролиды, как препараты выбора при данных ситуациях.
8. Обструкция дыхательных путей, в силу увеличения небных миндалин в размере. Появляется храп/апноэ сна.
9. Недомогание/слабость/снижение работоспособности. 

Данный пост написан, чтобы акцентировать внимание молодых врачей и пациентов, на то, что не данные осмотра конкретного врача являются показанием для Т-эктомии. 
Пациенты часто говорят: «мне, после осмотра доктор сказал, что миндалины не работают, они увеличены, в них скапливается инфекция и поэтому их надо удалить».

Ну, а как вы прочитали выше, такого в клинических критериях Paradise, нет.