Просто о сложном

ДЕФОРМАЦИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

✔️Наверное 60% пациентов на моем взрослом приеме задаются вопросом нужна ли операция, при деформации.
   Всегда объясняю пациентам, если вам сказали что у вас искривлена перегородка, а вы прекрасно дышите и в общем то пришли к Лор врачу
случайно, допустим ошиблись кабинетом)), то предлагаю эту информацию об искривлении вытеснить из своей памяти и спокойно жить дальше.
✔️По статистике лишь 10-15% людей на земле имеют идеальную ровную как стрела перегородку. А как быть остальным? Где норма и где
патология ? 

Отчасти завидую врачам, у которых все очень «просто», если искривление, то надо оперировать и все пройдёт, а нос задышит. На деле не всё так просто. И требует клинического разбора.

   Не буду вас загружать анатомическими аспектами, объясню, что называется на пальцах. НП состоит из хрящевого отдела (представлен
четырехугольным хрящем) и костного (перпендикулярная пластинка решетчатой кости; сошник; клиновидный клюв).
Также, выделяют кожную часть НП - так называемую колюмеллу, разделяющую ноздри, и формирующую носовой клапан - наиболее
узкое место входа в нос, формирующее турбулентное закручивание воздушного потока

Призываю сейчас всех подойти к зеркалу, запрокинуть голову и посмотреть на симметрию ноздрей. Если кончик хряща торчит в просвете ноздри и одна больше другой, то у вас подвывих каудального края четырёхугольно хряща из костного желоба премаксиллы. Очень часто такой вид деформации является причиной затруднения носового дыхания

   Полость носа имеет латеральную (боковую) стенку на которой находятся три крупных образования - носовые раковины (нижняя, средняя
верхняя), медиальная стека (внутренняя) представлена носовой перегородкой. Пространство между перегородкой и носовыми раковинами
называется общим носовым ходом и во многом от размера его просвета зависит свобода носового дыхания. Щели между носовыми раковинами формируют средний, нижний и верхний носовые ходы, участвующие так же в носовом цикле и доставляют поток воздушной струи к околоносовым пазухам.

Видов деформаций масса, единых принятых классификаций нет. Да поправят меня мои коллеги, если я не прав, но считаю что пользоваться
нужно анатомически обоснованными классификациями, а не классификациями напоминающие различные буквы S - образные, Ф - образные и т.д.
   Моя любимая классификация, используемая в моей диссертационной работе, разработана Курской школой оториноларингологов.
Деформация делится на разные типы:
1. Тип - деформация по типу вывиха каудального края четырёхугольного хряща, описана выше (деформация ноздрей). Данный вид может
приводить как к нарушению дыхания, так и к эстетическим проблемам, требующим хирургического вмешательства. 
2. Тип - деформация на границе четырёхугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Самый часто встречаемый тип. Именно такая выраженная деформация приводит к риносинуситам,
за счёт блока соустий с пазухами 
3. Тип - деформация на границе перпендикулярной пластинки и сошника, это задние отлёты полости носа. Данная деформация приводит к
гипертрофии задних концов нижних носовых раковин. Клинические проявления- постназальный синдром, заложенность ушей и прочее.
4. Тип - на границе перпендикулярной пластинки решетчатой кости и клиновидного клюва. Задне-верхние отделы. Данный тип деформации
как правило приводит к воспалительным заболеваниям клиновидной пазухи. 
5. Тип - комбинация из вышеописанных типов.

   От каждого пациента, которому я предлагаю по показаниям операцию, говорит одну типичную фразу:- «так если у меня уже много лет
искривление, то почему нос дышать стал плохо только последний год?» 

Объясню данный феномен. Как выше мы говорили о анатомии боковой стеки полости носа, о носовых раковинах. Вот в них все и дело.
Как вода точит камень, так и воздушная струя, отражающаяся от деформированных участков носовой перегородки, вызывает их
гипертрофию (увеличение размера), что приводит к заложенность носа.
✔️ При этом при деформации на разных участках, приводят к гипертрофии разных участков слизистой раковин. Вот почему «быстрая амбулаторная» вазотомия без коррекции носовой перегородки у таких пациентов не дают долгосрочного эффекта. И как раз этот пациент напишет отзыв :- «не делайте  перегородку, все мои мучения не дали эффекта». И кстати, также напишет тот, кому предложили оперироваться без показаний. Из-за того что она просто «неровная». Получается, что решили следствие, а собственно причина осталась.  

Вы спросите, как диагностировать деформацию носовой перегородки и нужна ли эндоскопия? 
- Вообще при осмотре носовым зеркалом (рутинный осмотр) увидеть деформацию особенно в хрящевой части носовой перегородки не
представляет труда. Однако, задние отделы, и, главное, изменение носовых раковин и соустья с ОНП, все же стоит осматривать с использованием эндоскопической оптики.
- Рентген/КТ - сложно дать окончательный ответ. На мой взгляд, не самый лучших метод именно для диагностики деформаций. Так как не даёт полного представления о физиологии. 
- Риноманометрия, особенно в спорных, уже в прооперированных случаях, или для военных комиссий, когда нужно в графике получить в цифрах степень затруднения носового дыхания. 
Когда же нужно оперировать пациентов ? 
До операции на деформированной носовой перегородки, вам необходимо сделать КТ околоносовых пазух, для оценки состояния пазух, так
как длительное нарушенное носового дыхания могло привести к хроническим процессам со стороны пазух. Если вам не предлагают такого
комплекса обследования, стоит задуматься. 
1. Затруднение/отсутсвие носового дыхания, вызванное выраженной деформацией перегородки, наглядно при эндоскопии подтверждается
закрытием или резким сужением носовых ходов.
2. Планирующийся объемная Fess хирургия, ограничивающая операционный доступ к анатомическим структурам и соустьям к пазухам. 
3. Рецидивирующие риносинуситы, связанные с блоком полулунной щели
(и соответсвенно соустий с передней группой околоносовых пазух)
из-за прижатия (порой впечатывания) средней носовой раковины в латеральную стенку полости носа.
Теперь о мифах. Все как вы любите.
✔️Много неприятных историй в сети о «лоточках» и «литрах крови» при вытаскивании послеоперационных «километровых тампонов».
Скажу так, в современной ринохирургии тампоны остались в далеком прошлом. 
Нос после операции так и не задышал. Ну, есть понятие - «послеоперационнный травматический ринит», его выраженность у всех
разная и зависит от множества индивидуальных факторов. Чтобы проще понять этот механизм расскажу его суть. В общем, после наших
хирургических манипуляций, слизистая оболочка начинает вырабатывать фибрин (природный суперклей), который пытается помочь заживлению.

А наша задача чтобы его образовывалось меньше, и густая слизь вместе с фибрином в наиболее узких анатомических местах не привела к полному «склеиванию», с образованием впоследствии так называемых синехий (соединительно тканных перемычек, блокирующих носовые ходы).

Поэтому мы в послеоперационном периоде проводим тщательный туалет полости носа.

✔️Пациент дома также промывает и капает масляные капли  для предотвращения этих нежелательных последствий. Запомните, операция
может быть выполнена прекрасно, но без должного ухода она обесценится.